יום חמישי כ"ה בתשרי תש"פ 24/10/2019
חפש

בראי היום

  • חג הסוכות

    Nati Shohat

    חג הסוכות משופע במצוות רבות, מצוות סוכה מצוות ארבעת המינים ומצוות שמחת החג, מצוות חג זה חביבות ביותר על עם ישראל שמזיל מאונו והונו לקיים את מצוות החג בהידור.

    למאמר המלא...

מקומון

  • מי מתנכל למשרד התברואה?

    שמואל בן ישי - חדשות 24

    גורמים עוינים הציתו אש זדונית שכילתה את משרד אגף התברואה בעיריית ירושלים. המשטרה בודקת את הקשר בין המקרה למקרי האלימות האחרים שנראו בימים האחרונים בירושלים

    לכתבה המלאה...

נסיונות

  • וויתרתם? תקבלו

    לכתבה המלאה...

מקום ואתר

  • הכל אודות ים המוות

    Yechiel

    בימים האחרונים מנפץ מד"א את התובנה, לפיה אי אפשר לטבוע בים המלח, בגלל הציפה שבו. מסתבר שהסיבות לטביעה בו הן אחרות לגמרי, ורק השנה מת בו אדם אחד. יחיאל בראון מספר הכל אודות הקבר הכי נמוך בעולם. מרתק

    לכתבה המלאה...

חדשות

תחקיר Tog: מדוע אין לכם מושג איזה ביטוח משלים הוא הטוב ביותר עבורכם?

בעקבות דו"ח כלכלי-צרכני שעומד להתפרסם בימים אלו על רקע חקירת נושא הביטוחים המשלימים בקופה"ח שמוביל Tog, דריכות רבה בענף לקראת טלטלה צרכנית שיגרור הפרסום. משרד הבריאות: "אין כל רע במצב הנוכחי". Tog חושף: כיצד מבלבלים אתכם?

אהרון שיין, ז' בניסן תש"ע - 22/03/2010 10:18
סערה ודריכות בקרב ראשי קופות החולים –  דו"ח צרכני מקיף, העומד להתפרסם בימים הקרובים, יעלה את החשש כי קופות החולים מעמעמות נתונים במטרה למנוע מציבור הצרכנים לברר את זכויותיהם ולהצליח לגלות איזו קופה מציעה את הביטוחים המשלימים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים) המשתלמים ביותר, ואשר יחייב, בסופו של תהליך, את כל הקופות לשנות את המדיניות ובעקבות כך, ייתכן, להפסיד לקוחות רבים, שיהיו חכמים יותר מכדי לבחור בהן, כך נודע לכתב Tog.

אל מערכת Tog הגיעו פניות ממספר מבוטחים, שמחו על דרך התנהלות קופות החולים, שמקשה באופן ממשי על האיש הפשוט לבחור את הביטוח המשלים (שב"ן) הטוב ביותר בעבורו. בעקבות כך התקבלה ההחלטה לעריכת תחקיר מקיף בנושא,  לצד עירוב הגורמים הרלוונטיים, כהנהלת משרד הבריאות, גורמים פרלמנטרים וגופי צרכנות.

במהלך חקירת הנושא הובטח לנו מפי בכיר העוסק בתחום, כי הגוף החל לבדוק את הנושא לעומקו וכי הוא עומד לפרסם דו"ח מקיף על כל נושא הביטוחים המשלימים בקופות החולים. בעקבות הדו"ח, שעלול לחולל רעידת אדמה צרכנית, נרשמת דריכות רבה בקרב ראשי קופות החולים.

ככל שהעמקנו לחקור, עולה אכן חשד, כי קופות החולים יוצרות במכוון בלבול ועמעום של נתונים שונים בתוך פוליסות הביטוחים המשלימים שהן מציעות, זאת, אולי, כדי להקשות על הצרכנים הפשוטים לבחור עבור עצמם את הביטוח המשלים המשתלם ביותר. במהלך הבדיקה נחשפנו לשיטות שונות ומתוחכמות שבעזרתן יייתכן כי קופות החולים משיגות, ככל הנראה, את מה שנראה כמטרתן: להקשות עליכם לבחור את הביטוח הטוב ביותר עבורכם!  

איך קופות החולים מבלבלות אתכם?

פשוט מאד, צריך רק להציף את מחירי הפוליסות ברשימת נתונים ארוכה שפשוט תמנע מכם להשוות בין שתי קופות. כלומר, אם תבואו להשוות בין מחירה של פוליסת ביטוח של קופת חולים X עם חברתה Y, תיכשלו! למה? המשיכו לקרוא:

לדוגמה, אם תרצו לעשות טבלת השוואה כדי לדעת כמה גובות קופות החולים עבור ביטוח הזהב (הפרימיום) לטווח הגיל שבין 20 ל 40 – אין לכם סיכוי! למה? כי ב'שרותי בריאות כללית' טווח הגיל הזה מייצג 2 שכבות גיל (מ-19 עד 30 ומ-31 עד 40).; ב'מכבי שירותי בריאות' לעומת זאת, הטווח הזה מייצג לא פחות מ- 4 שכבות גיל (מ-18 עד 24, מ25 עד 29, מ-30 עד 35 ומ-36 עד 45). ב'מאוחדת' מסתפקים רק ב-3 שכבות גיל (18 עד 24, 24 עד 30, 30 עד 55); בקופת חולים 'לאומית' שמו לב שבטווח הזה מתארחות 4 שכבות גיל (18 עד 24, מ-25 עד 29, מ-29 עד 34, מ35 עד 39).

מסובך? גם לנו. ננסה לעשות זאת יותר פשוט (בעזרת דוגמה) – אם משה כהן מרמת גן החליט ביום הולדתו ה-23 לבדוק איזו פוליסת ביטוח משלים (ברמה הגבוהה - זהב) כדאי לו לרכוש לשנים הקרובות - משה שאינו כלכלן - יתקל ככל הנראה בקושי רב; משום שאם ינסה משה לרשום לעצמו טבלה מסודרת ולחלק בה את תעריפי הביטוחים שגובות קופות החולים השונות הוא צפוי לכישלון. למה? נניח שמשה ירצה לבחור בביטוח המשלים של קופת חולים 'כללית' הוא יגלה שבאמת לגילו - 23 המחיר לא מבריק במיוחד. אבל במבט שני, ב'כללית' המחיר איננו משתנה כלל עד לגיל 30. אם משה מחליט להסתכל רחוק יותר – ב'כללית' עד גיל 40 המחיר משתנה רק פעמיים. ולעומת זאת במכבי המחיר לגיל 23 ייתכן ונראה מפתה יותר אבל עד לגיל 30 המחיר משתנה פעמיים ועד לגיל 40 המחיר משתנה 4(!) פעמים, כך שייתכן שמה שנראה לו משתלם כרגע עלול להיות לא משתלם בעוד שנה.

רונן רגב-כביר, סמנכ"ל המחקר בארגון הצרכנות 'אמון הציבור' מכיר את הדברים היטב, במהלך התחקיר, בו עורב על ידי Tog הוא אומר, כי "החוסר בתחרות בתחום ביטוחי הבריאות המשלימים הוא בעיה חמורה שארגון 'אמון הציבור' עוסק בה, בין היתר באמצעות קידום רפורמה באופן בו מציגים לציבור את הביטוחים ואת המידע המאפשר להעריך את הערך הכלכלי שלהם".

לעומתו, אומרת לTog דוברת משרד הבריאות,הגב' עינב שימרון-גרינבאום: "טווח ומחיר קבוצות הגיל נתון לשיקול הקופה והינו חלק מהתחרות שאפשר המחוקק לקופות החולים".  לטענתה, "אין במצב הנוכחי כל רע. להיפך"

גורם בכיר באחת מקופות החולים שמטעמים מובנים אין שמה נזכר, שוחח עם Tog וביקש להגן על התנהלות קופות החולים, לדבריו "כל קופת חולים בוחרת בעצמה את טווחי הגיל לפי שיקולים שונים" (מפאת מורכבותם הם לא מובאים במסגרת הכתבה –א.ש.) לפיכך, אומר הבכיר, "אין שום סיבה בעולם שנביט ונבדוק כיצד קופת החולים המתחרה חילקה את טווחי הגיל, פשוט, כל אחד פועל משיקוליו".

בנוסף, מסביר לנו אותו גורם בכיר, "אין כאן כל קושי אמיתי. אם אדם רוצה לבדוק מהו המחיר המשתלם ביותר עבורו אין לו שום בעיה בכך. תמיד הוא יכול לבדוק כמה התעריף שגובה כל קופת חולים לאדם בגילו, על אף שגילו משתייך לקבוצת גיל שונה בכל קופת חולים". אם כבר, מסכם הבכיר "התלונה אמורה לרבוץ לפתחו של משרד הבריאות, שאינו קובע כללים אחידים שיסייעו לצרכנים לברר את זכויותיהם". וזוב חזרנו אל אותה הנקודה: משרד הבריאות אינו סובר שיש בעיה כלשהי בנושא, ואינו מחייב את הקופות לקבוע אחידות קריטריונית. מי שנופל בין הכסאות - אנחנו. הצרכנים.

... ובחזרה אל משה - משה עלול לחשוב גם על רעיון שיראה לו הברקה של ממש – משה יגיד לעצמו כך: היום, בגיל 23, הכי זול לי להיות חבר ב'מכבי', בשנה הבאה, כשאהיה בגיל 24, אם אראה שהתעריף של קופת חולים 'כללית' משתלם יותר – אעבור אליה ללא היסוס. צר לנו לאכזב את משה – התלאות עדיין כאן בדמות מנגנון קטן ובלתי-מזיק המכונה – תקופת אכשרה.

מהי "תקופת אכשרה"?

חברות הביטוח וקופות החולים המציאו רעיון שנועד להתגבר על אפשרות שמבוטח רכש פוליסת ביטוח כבר בהיותו מקרה ביטוח. לדוגמה: אדם שקיבל מהרופא המלצה לעבור ניתוח יקר, יכול לרוץ לסניף קופת החולים הקרוב ולרכוש פוליסת ביטוח משלים שתזכה אותו בהחזר הוצאות על ניתוח כזה. בשביל למנוע מקרים שלקוחות ירכשו ביטוח בגלל צורך קיים ולא כאמצעי ביטוחי לעתיד – המציאו חברות הביטוח את הרעיון המהפכני "תקופת אכשרה". חברות הביטוח (או במקרה שלנו, קופות החולים) קובעות כי מי שרוכש פוליסה של ביטוח יאלץ להמתין פרק זמן קצוב המכונה "תקופת אכשרה". בפרק זמן זה, הוא ייאלץ לשלם את דמי הביטוח, אך לא יוכל ליהנות מכיסוי ביטוחי כלשהו. רק בחלוף פרק הזמן של תקופת האכשרה, יוכל המבוטח המאושר לממש את הכיסוי הביטוחי שרכש.

מה רע בתקופת אכשרה? 

תתפלאו אבל זה די רע. ובכן, אם משה 'יעז' לעבור כעבור שנה מ'מכבי' ל'כללית' הוא יתקל בבעיה בלתי צפויה – תקופת אכשרה. משה הספיק לצבור במכבי 14 חודשי חברות, עכשיו, אם ירצה לעבור ל'כללית' מה יהיה על תקופת האכשרה שעבר כבר ב'מכבי'? האם הוא הפסיד אותה? ובכן, עד לפני שנה אכן היה על משה להמתין מחדש את כל תקופת האכשרה, אולם, כפי שאומרת לנו דוברת משרד הבריאות, "בשנה שעברה משרד הבריאות תיקן את החוק כך שכל מבוטח אשר סיים את תקופת האכשרה בשב"ן ורוצה לעבור קופה יוכל לעשות זאת מבלי שיידרש לחזור בשנית על תקופת האכשרה בקופה החדשה", דבר שלדברי דוברת משרד הבריאות, "הסיר למעשה חסם נוסף לאפשרות המעבר בין קופות החולים".

אבל בשביל לדעת את התיקון הזה יהיה על משה לקרוא את התקנון של כללית, ובזה משה פשוט לא יוכל לעמוד – הסעיף בתקנון 'כללית מושלם' שעוסק בסוגיה הזו מעורפל וקשה להבנה בצורה משמעותית לאדם שאינו בקיא היטב בניסוחים משפטיים (במערכת 'טוג' נזקקנו לסיעור מוחות ארוך במיוחד כדי לרדת לעומקו של הסעיף המפותל). לעומת זאת, אם משה ירצה לעבור מ'כללית' ל'מכבי' או ל'מאוחדת', אז לפחות לא תהיה לו כל בעיה – אם הוא יסתכל בתקנון של קופות אלו, הוא יקרא במילים ברורות ופשוטות את התיקון לחוק, כך שהוא ידע כי אין לו ממה לחשוש במעבר מקופת חולים זו לאחרת ולהפסיד בכך את הביטוח המשלים.

אולם אם משה יבחר לעבור לקופת חולים 'לאומית' הוא עלול להיקלע לקושי בלתי צפוי. ב'לאומית' מספקים למשה את הביטוח המשלים כפי שכל קופות החולים מסכימות להתחשב בתקופת האכשרה מהחברות בקופת החולים הקודמת, אולם בלאומית יש גם סייג קטן, אם חלילה משה או אדם שעבר מקופת חולים אחת לשנייה יזדקק להשתלת איברים או לטיפולים יקרים במיוחד בתחום רפואת הנשים, משה יאלץ להמתין את מלוא תקופת האכשרה. כפי שמסביר לTog בכיר במערכת הבריאות "לאומית עקפו את התיקון לחוק בצורה פשוטה. איך? הם פשוט אינם מספקים את הביטוחים המשלימים באופן עצמאי אלא דרך חברת ביטוח פרטית. כתוצאה מכך פטורה 'לאומית' מהתקנות שחוקק משרד הבריאות – שכן, תקנות אלו מחייבות רק את קופות החולים ולא חברות ביטוח פרטיות", כך על פי דברי הבכיר ולפיכך, "הם דורשים תקופת אכשרה חדשה עבור השתלות וכדו'".

מה שעולה מכל זה, בעוד שבחלק מקופות החולים בפרט ב'מכבי' וגם קצת ב'מאוחדת' מנסים לפשט את התקנונים הסבוכים בנוגע ל'תקופת האכשרה', נראה שבשתי הקופות האחרות – טרם חשבו על העניין.

בלבול נוסף – לאיזה גיל אני שייך?

אם אתם רוצים לדעת, איך מחשבים את סוף טווח הגיל, ב'מאוחדת' טווח הגיל פשוט וברור: מ-18 עד 24, ומ-24 עד 30 וכו'. אולם, ב'כללית' מסבכים את העניין עוד קצת – טווחי הגיל מופיעים כך :מ- 19 עד 30 ומ-31 עד 39. אז מי יכול להסביר לנו מה קורה בגיל 30 וחודש? לאיזו שכבת גיל הוא שייך – לשכבה של גיל 19+, או לשכבה של גיל 31 + ?  לא ברור. ובאי הבהירות הזו נתקל כל צרכן שמנסה לבדוק את הנושא. בעניין הזה 'מאוחדת' היא קופת החולים היחידה שמגדירה את הגיל בצורה ברורה.

הכי מסובך – איך בונים טבלת השוואה?

נתחיל בדוגמה מתחום אחר: אם תרצו לברר כמה עולה כרטיס טיסה לניו יורק, אתם יכולים לגשת לסוכן הנסיעות שלכם ולקבל ממנו הצעת מחיר מכל חברת תעופה: 'אל על' - 1000 דולר; 'קונטיננטל' – 980 דולר; 'רויאל ג'ורדניאן' – 880 דולר. ומה למינכן? אותו עיקרון אבל מחירים שונים. הכי פשוט! תגידו יעד, תקבלו מחיר ועכשיו תחליטו עם מי הכי כדאי לכם לטוס, בהתחשב במחיר ובכל סיבה אחרת שחשובה בעיניכם.

ועכשיו למציאות הפחות זוהרת: אם ברצונכם לדעת, איזו קופת חולים מציעה לכם את חבילת מחירי הביטוח המשלים הזולה ביותר? יהיה לכם קשה מאד - ככל הנראה קופות החולים מעדיפות שלא תדעו את ההבדלים ביניהן.
 
נתחיל עם המקרה הפשוט יותר – 'מכבי' ו'כללית'; בשתי קופות החולים הללו, כל אחד מהביטוחים שהן מציעות (ביטוח סיעודי, כסף וזהב) מתומחר בחלוקה לשכבות גיל שוות - כך שלפחות קל לחבר הכל לשורת סיכום אחת ולדעת לכל גיל במדויק כמה צריך לשלם
 [צלם]

 [צלם]

 
ב'מאוחדת' המצב סבוך במיוחד. ביטוח 'עדיף' (הבסיסי) מחולק לפי שכבת גיל מסוימת, בעוד שביטוח 'שיא' (הפרימיום) מחולק לשכבת גיל שונה. ומה אם תרצו לחבר לשורת הסיכום גם את הביטוח הסיעודי – תאבדו את ידיכם ואת רגליכם – אין סיכוי! הביטוח הסיעודי מחולק בצורה לגמרי שונה ולמספר שכבות גיל כפול משאר הביטוחים – תוך כדי הוספת רעיון גאוני מבית היוצר של 'מאוחדת' – שכבות גיל שמחולקות לחצאי שנה, כך שבטוח כדאי לכם להתייאש. ב'לאומית' הלכו לקראתכם באופן יחסי – בין ביטוחי הזהב והכסף אין הבדל בשכבות הגיל, אך אם תרצו לצרף להשוואה את הביטוח הסיעודי, זה כבר מורכב יחסית - הביטוח הסיעודי מחולק לשכבות גיל שונות לגמרי, ולא רק זה, ב'לאומית' תעריפי הביטוח הסיעודי מדורגים בחמש דרגות מחיר שונות לפי חמש שנות הביטוח הראשונות.

נחזור לרגע למשרד הנסיעות: תארו לעצמכם שכשאתם מבררים אצל סוכן הנסיעות על טיסה לניו יורק - הסוכן בתגובה מציע לכם שלוש טיסות שונות, אחת לניו יורק, השנייה לניו זילנד והשלישית לאוסטרליה, איך תוכלו לבחור? כל טיסה היא שונה!

זו התמונה גם עם הביטוחים המשלימים: גם אם במקרה שרדתם והצלחתם איכשהו לסדר לכם טבלה ברורה של התעריף שגובות קופות החולים לכל גיל, אם תנסו לחבר בין הנתונים תגלו שאתם גם בניו יורק גם בניו זילנד וגם באוסטרליה. כל קופה מציעה מסלול שונה, בשכבות גיל שונות ועם הטבות שונות – כך שפשוט כמעט ולא ניתן להשוות.

בעיות נוספות

* המחיר שמעודכן באתרי האינטרנט בחלק מהקופות אינו מעודכן לפי התאריך, כך שלפעמים במחיר האמיתי גבוה בסכום משמעותי – קופת החולים היחידה שהיה נראה כי היא דואגת לעדכן בקביעות -  'מכבי'.

* באתר של קופת חולים 'מאוחדת' מופיע מחיר שהוא למעשה מעט נמוך מהאמיתי, זאת עקב ההחלטה לכתוב את המחיר + הנחה של 5% שמקבלים אלו המשלמים את חשבון הביטוחים בהוראת קבע.

מה כדאי לעשות?

בהמשך לשיחתנו ממליץ רונן רגב-כביר, מ'אמון הציבור' "אם מבוטח יודע להעריך מהם סוגי שירותי הבריאות שרלוונטי מבחינתו להשוות את התנאים שלהם, המלצתי היא לבדוק את התנאים הספציפיים שמוצעים בביטוחי הקופות בתחום זה – מה כולל כל ביטוח ובאיזו השתתפות עצמית ורק אז להעריך האם הבדלי הפרמיות בין הביטוחים מוצדקים וכדאיים להערכתו או לא" דברי סמנכ"ל המחקר ב"אמון הציבור". 

לעת עתה, מצוי הדבר בטיפול. כאן בTog אנו מבטיחים להמשיך לעקוב שלב אחר שלב אחר הטיפול בנושא, על מנת להביא סוף סוף את הבהירות והרווחה המגיעות לצרכנים. בין היתר, אנו ממליצים לכם להמתין ולקרוא את כתבת ההמשך שתפורסם אי"ה עם השלמת התחקיר בימים הקרובים, ובה ננסה לעזור לכם, בכלים שעומדים לרשותנו, לבחור את הקופה הטובה עבורכם על אף העמימות הרבה בתחום.